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美国对1995—2005年间剖宫产术后再次妊娠时发生胎

时间:2019-10-20 09:14来源:未知 作者:admin 点击:
孕产妇死亡(maternal mortality,MM),2018年最新颁布的国际疾病分类第11 版(ICD-11)沿用了之前ICD-10的定义,是指处在妊娠期或妊娠终止后42 d 内死亡的妇女(但不包括由于意外或偶然原

  孕产妇死亡(maternal mortality,MM),2018年最新颁布的国际疾病分类第11 版(ICD-11)沿用了之前ICD-10的定义,是指处在妊娠期或妊娠终止后42 d 内死亡的妇女(但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡)。全球每年孕产妇死亡约30万,大多发生于经济发展较为落后国家,是社会经济状况及妇幼保健工作极为敏感的指标,早已认为是保护妇女“人权”的指标之一。新中国成立之初孕产妇死亡率为1500/10万,2018年全国孕产妇死亡率降至18.3/10万,优于中高收入国家平均水平,我国在围产医学领域中取得了巨大成就,也是中国政府保护妇女“人权”的具体体现。虽然在降低孕产妇死亡率方面,我们取得了举世瞩目的成就,但从2014年全国孕产妇死亡率已经下降到21.7/10万来看,近年来我们的孕产妇死亡率的下降已然进入一个瓶颈期,如何进一步持续降低中国孕产妇死亡率,是我们每一位围产工作者面临的前所未有的挑战。

  从我国孕产妇死亡率的整体变化趋势来看,孕产妇死亡率逐年下降,城乡差别,东、中、西部地区孕产妇死亡率的地区差距持续缩小,但依旧存在。1990年全国孕产妇死亡率为88.8/10万,2018年下降至18.3/10万,较1990年下降了79.4%。从城乡差别来看,2018年,农村和城市孕产妇死亡率分别为19.9/10万和15.5/10万,城市与农村孕产妇死亡率之比为1∶1.3,城市和农村的差距明显缩小。

  从不同地区孕产妇死亡率变化趋势来看,2018年,我国东、中、西部地区孕产妇死亡率分别为10.9/10万、20.0/10万、25.2/10万,虽然西部地区孕产妇死亡率是东部地区的2.3倍,但较之1996年的4.7倍,显示东、中、西部地区孕产妇死亡率地区差距持续缩小,但依然存在不同地区医疗水平之间的不平衡。

  导致孕产妇死亡的医学原因可分为直接和间接产科死亡;直接产科原因孕产妇死亡是指妊娠状态下的产科并发症;间接产科死亡是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新发生的疾病,这些疾病虽非由直接产科原因所引起,却由于妊娠的生理影响而加重,从而导致死亡;可以避免的孕产妇死亡指多由于社会因素、个人原因,以及由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、治疗不当等导致的死亡。据报道,2008年我国孕产妇死亡原因的前四位分别是:产科出血占34.2%,羊水栓塞占13.2%,妊娠合并心脏病占10.1%,妊娠期高血压占8.7%。据妇幼卫生监测,2012年我国孕产妇死亡原因的前四位与2008年一致。其中城市孕产妇主要死因构成:产科出血占25.6%、羊水栓塞占17.4%、妊娠合并心脏病占7.0%、有意或者无意地忽视客户的风险承受能力,妊娠期高血压疾病占7.0%;农村孕产妇主要死因构成:产科出血占27.5%、羊水栓塞占11.5%、妊娠合并心脏病占12.2%、妊娠期高血压疾病占8.4%。总的来说,因产科出血导致的孕产妇死亡大幅减少。2019年中国妇幼健康事业发展报告虽然没有指出孕产妇的死因分析,但提到2000年全国产科出血导致的孕产妇死亡率为20.8/10万,而2017年下降至5.7/10万,对全国孕产妇死亡率下降的贡献比例达45.2%。尤其是农村地区下降更为明显,对农村地区孕产妇死亡率下降的贡献比例达52.4%。

  资料显示:高龄、肥胖、合并基础疾病的孕产妇的增加导致不良母儿预后的风险上升;孕产妇生育年龄过早、过晚,生育次数过多、生育过密,都是导致孕产妇死亡的危险因素;婚姻、家庭观念的转变,生育模式也随之变动。辅助生殖技术的发展也允许女性在更晚的年龄妊娠,从“双独二孩”,“单独二孩”,到2016年1月1日二孩政策的全面放开,中国高龄妊娠人数迅速增加。然而伴随而来的是高龄孕产妇合并症和并发症显著上升。2015年,20~29岁、30~39 岁、40 岁以上年龄组妇女的生育贡献率分别为61.6%、30.2% 和4.0%。20~29 岁年龄组妇女对1 孩的生育贡献率由1995 年的91.4% 下降到72.6%,而30~39 岁年龄组妇女对1 孩的生育贡献率由1995 年的3.2% 上升到2015 年的17.5%。据国家卫生健康委员会统计,2014 年高龄孕妇占分娩产妇的12.2%,到2016 年上半年,高龄孕产妇人数比例达到19.9%,2016 年上半年,中国孕妇死亡率较2015 年同期上升30.6%。

  与发达国家相似,我国妊娠女性中的肥胖率一直处于上升状态,美国育龄妇女超重和肥胖的发生率分别为26.2%和22.8%,我国妇女孕前超重和肥胖的发生率分别为18.2%和6.0%,相应的代谢综合征孕产妇也在增加。一项14 196例单胎活产儿孕产妇的回顾性分析表明,妊娠前高体重指数或孕期体重增长过多的妇女患妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、产后出血、剖宫产、巨大儿的风险更高。另一项76 709例孕妇的队列研究表明,与正常体重妇女相比,孕前超重或肥胖对顺产、剖宫产、早产及巨大儿都有显著影响。

  越来越多的有少见或严重基础疾病的女性活到生育年龄。就先天性心脏病举例,随着治疗手段的提高,可生存到孕龄的先天性心脏病女性越来越多,妊娠合并先天性心脏病的患者逐渐增多。研究表明,美国1995年到2004年期间,妊娠合并先天性心脏病孕妇上升了13.5%。据统计,我国妊娠合并心脏病已构成导致孕产妇死亡的第三号杀手,2012年我国孕产妇死亡原因构成分析显示,妊娠合并心脏病占城市孕产妇死亡原因的7.0%;占农村孕产妇死亡原因的12.2%。所有上述育龄妇女人群的整体改变对孕期管理产生了新的复杂的挑战和增加不良预后的风险。

  4.1 重视全周期、全方位的孕产期保健 我国政府把降低孕产妇死亡率纳入了政府工作目标,目前对“母亲安全” 的重视更是达到了前所未有的高度。2000年,中国政府在西北12 个省、自治区、直辖市378 个县投资实施“ 降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”。研究表明,在不考虑混杂因素的前提下,“降消”项目使省级孕产妇死亡率总体上下降34.99/10万;在控制了相关混杂因素之后,“降消”项目可使孕产妇死亡率总体上下降11.63/10万,使西北地区孕产妇死亡率大幅度下降,从而促进了全国孕产妇死亡率的下降。开设孕前咨询门诊,提供生育力评估和备孕指导,对育龄妇女进行科学孕育观宣教。助产机构开设孕妇学校,对孕妇及全社会进行孕产期保健及自然分娩相关知识宣传教育。全面推行妊娠风险分级管理和高危孕产妇专案管理,全国产前检查率稳步提高,由1996年的83.7%上升到2018年的96.6%,农村从80.6%上升到95.8%。中国孕产妇死亡监测协作组研究结果表明,无产前检查的孕产妇死亡率高达844.9/10 万,其死亡危险是有>7 次产前检查者的61 倍。政府在促进住院分娩方面不断的提供政策支持,比如从2009年全面实施农村孕产妇住院分娩补助项目使全国住院分娩率大幅提升,从1996年的60.7%上升至近6年来的99%以上。特别是农村住院分娩率由1996年的51.7%升高到2018年的99.8%,城乡间差距明显缩小,为降低孕产妇死亡率作出了重要贡献。

  4.2 加强对危重症孕产妇管理体系建设、消除可避免的孕产妇死亡 预测、预防、治疗、救治、死亡以及重症病例评审的孕产妇管理体系建设建立,可以达到降低孕产妇死亡的目的。重症孕产妇的产科ICU救治,可以改善患者结局,为降低中国孕产妇死亡率发挥了重要作用。目前国内已广泛开展死亡孕产妇评审,但孕产妇死亡是罕见的,力麒智能秉承“做好产品、,不能全面反映产科质量。产科孕产妇濒临死亡(near miss,NM)发生与孕产妇死亡高度相关。一项对巴西27家转诊妇产医院、82 388例孕产妇进行的前瞻性多中心横断面研究结果表明,9555例妇女出现妊娠相关并发症,其中770例产妇符合NM ,140例产妇死亡。近20年我国实施的孕产妇死亡评审制度、尤其近年来开展的NM评审有效地降低了孕产妇死亡率。

  4.3 建立产科快速反应团队,多学科产科模拟演练是降低孕产妇死亡率的重要措施 产科医生处在一个随时可能发生危急重症的处境中。产科突发情况多,患者病情变化快,产科急症如产科出血、子痫、子宫破裂、羊水栓塞等时有发生,难以预测。因此,各个国家都推出了提高产科急救技能的培训方案,特别强调需要将产科急救处理流程(Essential Steps in the Management of Obstetric Emergencies ,ESMOE)的模拟培训部分纳入所有产科的临床常规。通过ESMOE,提高产科医护的急救技能水平,从而降低产妇死亡率。

  产科快速反应团队(rapid response team,RRT)能够早期识别、早期干预急危重症孕产妇,减少孕产妇不良结局发生。早期识别产科病情变化,达到警戒线,立即由发起者启动RRT,可大大降低孕产妇死亡率。研究表明产科RRT对产科急症的早期识别提高了4倍。英国产科早期预警系统(obstetric early warning system ,ObsEWS),包括6个生理参数:呼吸频率、氧饱和度、体温、收缩压、舒张压和心率。美国妇产科医师协会(ACOG)推荐的危重孕产妇预警指标与ObsEWS类似:收缩压(<90或>160 mmHg)、舒张压(>100 mmHg)、心率(<60或>120次/min)、呼吸频率(<10或>30次/min)、血氧饱和度(<0.95)、尿量(<30 mL/h)、临床表现(孕妇烦躁,神志不清,反应迟钝;子痫前期患者严重头痛和呼吸急促症状)。我国各大孕产妇救治中心也有探索适合本国国情的孕产妇救治预警体系。中国广州医科大学附属第三医院重症孕产妇救治中心早在1998年已启用红(危重症)、黄(急症)、蓝(重症)三色预警体系,20余年的实践经验,已充分验证颜色预警分类管理模式在危重症孕产妇管理方面的有效性。中国上海市妇幼中心建立的妊娠风险预警评估分类系统,也是采用颜色预警分类管理的模式,根据病情的变化随时调整。绿色(低危人群);黄色(有高危因素,须重点监测并转诊到上级医疗机构);橙色(有可能危及母婴安全的妊娠合并症,需要在二、三级医院密切产检,直到分娩);红色(病情可能危及孕妇生命,需要到孕产妇抢救中心治疗);紫色(妊娠合并严重传染性疾病,需要到传染病专科医院诊治),该体系目前已在我国普遍推广。有了成熟的预警体系,再配套专业的产科RRT的演练,可以使产科医护人员在产科紧急状况下作出更为安全有效的处理。产科RRT的演练可以是针对常见产科紧急情况(产后出血、胎儿窘迫、胎盘早剥、子宫破裂、脐带脱垂、肩难产等)或发生率罕见但严重威胁母儿生命(羊水栓塞、心跳骤停、感染性休克)等危急情况,进行定期演练,在模拟真实情景下或在产科日常的工作区如分娩室、产科病房、手术室、急诊室等。通过演练,暴露出医护人员在产科突发事件中的应变能力及薄弱环节,以及团队沟通、默契配合中的不足,有助于打造产科快速反应团队,减少孕产妇不良结局。

  4.4 促进自然分娩,进一步改善产科质量 近年来,剖宫产率在全世界范围内一直处于上升趋势。世界卫生组织发布的《2009年世界卫生统计》指出2000年至2008年中国是全世界剖宫产率最高的国家之一,高达46%。流行病学研究的数据一致表明,胎盘植入发生率上升与中高收入国家剖宫产率增加直接相关。剖宫产手术后再孕、前置胎盘是发生胎盘植入的独立而且重要的高危因素。一项对第一次单胎分娩的399 674例孕产妇的回顾性队列研究显示,头胎阴道分娩的孕妇再次妊娠发生前置胎盘的风险为4.4‰,头胎剖宫产的孕妇再次妊娠发生前置胎盘的风险则高达8.7‰。2014年Bowman等报道了73 257例瘢痕子宫的孕产妇,1次、2次和3次剖宫产史的患者发生胎盘植入的风险OR值分别为2.6,4.9和7.6。美国对1995—2005年间剖宫产术后再次妊娠时发生胎盘植入的全国性数据分析,指出如果剖宫产率居高不下,到2020年剖宫产率将上升至56.2%,将会有6236例患者发生前置胎盘,新增4504例胎盘植入患者,每年因此而造成的孕产妇死亡人数将达130例。2018年一项研究采集了2012—2016年中国危重孕产妇医院监测的近700万出生数据,分析发现,我国剖宫产率从45.3%下降至41.1%。与此同时孕产妇死亡率没有增加,我国成为全球唯一一个降低高剖宫产率的国家。剖宫产率的下降减少了胎盘异常如前置胎盘和胎盘植入的异常,可以降低孕产妇死亡率。

  来源:陈敦金,贺芳,中国孕产妇死亡率极大程度降低——对世界的最大贡献[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,10:1076-1080。

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